恐懼癥（廣場恐怖癥 特定恐怖癥 社交恐懼癥）的

在所有的主要精神疾病中，焦慮性疾患是最普遍的一群，而在焦慮性疾患中，恐懼癥是最為常見的。

根據DSM-Ⅳ-TR，恐懼癥可以分成三個類別，

一、無恐慌癥病史之廣場恐怖癥；

二、特定對象恐懼癥以及

三、社交恐懼癥。

而DSM-Ⅲ-R所使用的單純型恐懼癥，在DSM-Ⅳ中已經被特定對象恐懼癥所取代。這是因為從恐懼癥狀到恐慌發作的關系含混不清，也因為以恐懼刺激源作為次分類的架構（像是情境類型的、自然環境型的）似乎可改善診斷的專一性。同樣地，DSM-Ⅳ在社交恐懼癥也發展了次分類的架構，因為有愈來愈多的文獻指出，社交恐懼癥可以區分為廣泛型或局限型。

精神動力式觀點對于恐懼癥的理解，可以闡明精神官能性機制如何影響癥狀的形成。當被禁止的的性欲或可能導致報復性懲罰的攻擊性意念企圖從無意識中浮現出來時，訊號焦慮就會被活化，而啟動三種防衛機制：置換、投射，還有回避。

這些防衛機制可以籍由潛抑這些禁忌的意念來消除焦慮，但是，控制這些焦慮所付出的代價，就是制造出一種恐懼性精神官能癥。臨床的實際例子可以更仔細地說明恐懼癥的癥狀是如何形成的。

M 先生是位二十五歲的新進業務主管，不久前才剛完成他的企業管理碩士學業，然后在一家大企業中取得第一份工作。他得了社交恐懼癥，在面對陌生人或在社交場合中會有強烈的恐懼感。每當在工作場合需要面對一群人說話時，他也會有嚴重的焦慮。當他被逼著面對恐懼的情境時，會喘不過氣，說話變得結巴，以至于根本不能完整地說出一句話。

因為M 先生的自我強度不錯，而且癥狀局限于特定范圍，加上本身具備良好的整體功能、高度的動機，以及相當的心理悟性，所以建議他進行短期動力式心理治療。在第三次治療中，M 先生向治療者進一步說明，在面對陌生人時最困難的事就在于必須介紹自己，以下是一些他們對談的紀錄。

治療者：在說你自己名字的時候，你會有怎樣的困難呢?

M 先生：我不知道。

治療者：如果你用幾分鐘的時間省思你的名字，心中會出現怎樣的念頭?

M 先生(暫停了一會兒之后)：喔，那也是我父親的名字。

治療者：這帶給你怎樣的感受呢?

M 先生：我想，是有一點不舒服。

治療者：為什么會那樣呢?

M 先生：嗯，我跟他的關系不是很好。當他離開我母親的時候，我只有四歲大。我對他所知甚少。

治療者：所以在他離開之后，你就必須單獨與你母親生活?

M 先生：是的，我母親并沒有再婚，所以從小我就是家里唯一的男人，可是我卻還沒有準備好承擔這樣的責任。我總是對此憤恨不平。當我還是個孩子的時候，每個人總是說我像個大人似地。這讓我很困擾，因為我的內在事實上還是個孩子，可是我卻必須假裝是個大人。我覺得我好像在愚弄每個人，一旦他們發現真相，他們將會對我抓狂。

治療者：我猜想，是否這就是現在每當你自我介紹時就會有的感覺。

M 先生：我想這正是我的感覺。念我的名字，就好像要變成我父親一樣。

治療者的詮釋幫助M先生了解到，他的焦慮、與過早處于父親的地位而萌生的罪惡感及羞恥感有關。他想象別人可以看穿他背后的欺騙把戲，繼而不認同他。在十次的短期動力取向治療之后，病人克服了他的社交恐懼癥，并且在工作和社交場合都表現良好。

在M先生的俄狄浦斯發展期，他的父親離開了，留下了他和母親。在原本引發焦慮的情境中，他會害怕被閹割或遭受報復性的懲罰（來自父親），因為他取代了父親的位置，而和母親在一起。成年以后，M 先生處理焦慮的方法，是用不重要且微不足道的衍生情境來置換原本的恐懼情境，也就是，在自我介紹的時候說出自己的名字。這單純的社交禮儀遂象征性地承載了取代父親的意涵。病人的第二個防衛機制是將恐懼的情境投射到外在環境，既然如此，則威脅性的懲罰或不認同是來自于外在，而非從內在陌生(也就是指超我)。病人的第三個也是最后的防衛機制是回避。藉由回避每一個需要自我介紹和在眾人面前說話的場合，M先生可以持續地控制他的焦慮，唯其付出的代價就是社交生活受限，并使他的工作陷入危機。

許多人都像M先生有不敢在眾人面前開口的焦慮。在某都會區的調查研究中，在圣路易市的研究對象里有五分之一患有害怕在公眾面前說話或表演的社交恐懼癥。當研究人員修改描述，加入“造成顯著的苦惱”這項DSM-Ⅲ所定義的準則后，社交恐懼癥的盛行率就下降到2%。然而，社交恐懼癥患者的確切數字是難以判定的，因為這個診斷常被用于日常人際互動中的害羞，還有因為害怕被拒絕而躲避異性的情況。這個連續軸可從社交恐懼癥這端，一直延伸到變成廣泛性人際相處之特征的彼端，稱之為回避性人格疾患。

恐懼癥恰好合乎一個遺傳體質與環境壓力交互作用的模型?？系吕盏热嗽谘芯苛?163 位女性雙胞胎之后得此結論，此疾病之最佳模型就是——遺傳的恐懼癥傾向在特定環境致病因子之刺激下，會引發全面的恐懼癥候群。在他們的研究族群中，明確可增加恐懼癥風險的環境壓力之一，就是父母親在病人十七歲之前過世。特定的教養型態也與青少年期所發展出的社交恐懼癥有關，利波等人追蹤1047 位青少年，發現在此群樣本中，若其感受到的教養型態是過度保護或是拒絕的，再加上父母的精神病理因子(特別是憂郁與社交恐懼癥)，則會顯著增加社交恐懼癥的風險。

從磁共振掃描的研究中我們可以發現，患有社交恐懼癥的病人就像恐慌癥病人一樣，當他們感到恐懼時，會有強烈的皮質下活化。蒂佛斯等人將社交恐懼癥病人的腦部區域血流，與可以公開說話而無社交恐懼者做比較?；加猩缃豢謶职Y的病人之腦部區域血流數據顯示，在杏仁核復合體有皮質下活性增加的情況，而非社交恐懼癥者則在大腦皮質的血流相對增加。

卡根等人的研究指出，行為抑制似乎可用類似的方式應用于社交恐懼癥，正如其適用于恐慌癥一般?？ǜ退耐虐l現，擁有此氣質的嬰兒天生在面對不預期之環境改變時，其邊緣系統－下視丘的啟動閾值較低，盡管如此，他們的結論是必須還要有某種慢性的環境壓力，作用在原本的天生氣質上，才會導致在兩歲時出現害羞、膽小、安靜的行為特質。他們假設，一些壓力，如來自于兄姐的羞辱或批評、父母的爭執、父母的死亡或離異等，可能都是主要的環境促發因子。

羅森班等人延伸卡根的研究，他們以卡根的非臨床病患之世代樣本，對行為抑制孩童的父母進行評估。這些孩童的父母較易有焦慮性疾患，主要為社交恐懼癥。孩童具行為抑制與焦慮癥狀者，其父母較其他兩個不同的對照組，顯著地有較高比例會出現兩種以上的焦慮性疾患。對此發現，一個可能的解釋是，那些后續發展出焦慮性疾患的行為抑制孩童，乃是暴露于焦慮度較高的雙親，而父母傳遞給孩子世界充滿危險的訊息。此外，高度情緒表露——特別是母親的批評，似乎把母親的焦慮性疾患以及孩童的行為抑制兩者連結起來，使得產生精神病理的危險性提高。

社交恐懼癥并有其他共病癥的比率相當高。在一項包括13000位成人的研究中，終其一生，有69%的社交恐懼癥患者會發生重大的共病疾患。調查人員發現，在沒有其他共病癥的情況下，社交恐懼癥的患者鮮少尋求心理衛生專業人員的治療。我們可以假定，卡根與羅森班等人所描述的遺傳體質可能容易引發多種焦慮性疾患。

臨床上與社交恐懼癥患者的互動中，顯示他們的確存在某種獨特的內在客體關系。具體來說，這些患者會將父母、照顧者與兄弟姊妹等這些使其感受到羞愧、批評、嘲弄、羞辱、遺棄與受窘的人變成內化的表征。這些內射在生命的初期即已建立，繼而不斷地投射到環境中的他人身上，之后他們便逃避這些人。盡管這群患者真有遺傳上的體質因素，易于將他人感受為具有傷害性的，然而，正面經驗可以讓此作用減少到某個程度，就好像基因所設定的模板從出生時就已存在，倘若照顧者依此模板而行，個體將變得愈來愈害怕他人，繼而發展出社交恐懼癥。但若照顧者可感受到孩童的恐懼并且撫平之，那么這些內射便較為良善、較不具威脅，也就比較不會造成成年后的社交恐懼癥癥狀。

盡管許多社交恐懼癥的病人對于選擇性血清素再吸收抑制劑(SSRIS)或認知行為療法反應良好，但動力取向療法也同樣有效。部分病人對于治療特別無效，因為他們害怕處于可能被論斷或被批評的情境，而治療的場合看起來正是這樣的情境。害怕被羞辱或被論斷而產生的移情恐懼，會讓病人在治療時經常爽約，或停止接受治療。事實上，因為此癥有極高比例并有共病癥，可能只有當病患是為了其他原因來尋求醫療時，才發現有社交恐懼癥。困窘、羞愧是病人核心的情感狀態，能夠碰觸到這些感受的治療者，有較高機會在最初幾次會談就與患者形成治療同盟?；颊邥胂笾委熣吲c其他人會對他作出怎樣的反應，探索患者這方面的想象可以幫助患者體認到，實際上別人對他們真實的感受，不見得如他們所以為的那樣。必須積極處理治療中的阻抗，因為若不處理，患者通常會逃避上學、工作，最終將使患者失能或只能仰賴社會福利維生。特殊對象恐懼癥通常對于實際暴露療法有很好的反應，因此不需要精神動力取向治療。

恐懼癥盤根錯結的人際關系網絡通常也會受益于動力式的處理。嚴重懼曠癥的患者實際上幾乎無法出門，通常都需要重要他人的照顱，如配偶或父母。舉例來說，不少患有懼曠癥的婦女與其先生，常在多年之后才可以彼此適應協調。知道患病的妻子永遠都會待在家中，實際上丈夫可能還覺得比較有安全感。如果把妻子的懼曠癥治好了，那夫妻間的關系反而可能會失去平衡。丈夫可能會變得更加焦慮，因為擔心妻子一旦可以出門，就會開始找尋其他的男人。對恐懼癥的適當評估以及治療，必須包含仔細評估恐懼癥是如何深入病人人際關系的網絡。在處理病人對傳統的行為滅敏法以及藥物治療之抗拒時，對恐懼癥人際關系層面的精神動力式理解是相當關鍵的。