焦慮癥狀的解析和治療

焦慮就是擔心，分為現實性和非現實性，例如，貪官聽說自己被相關部門調查，惶惶不可終日，這是現實性焦慮。病人還未上大學，就擔心將來上大學時，宿舍里有精神分裂癥病人，把自己眼睛打瞎怎么辦？這是非現實性焦慮。即使是現實性焦慮，還可分為適當焦慮和過度焦慮。例如，面臨考試時，病人緊張地不敢去考試。病理性焦慮就是指非現實性和/或過度性擔心，分精神性焦慮和軀體性焦慮兩類。
一.精神性焦慮
㈠表現
⒈病理程度：衡量焦慮的病理程度，是看焦慮反應與現實因素是否相稱，焦慮反應與現實因素完全相稱，是正常反應（例如，病人已經休學兩年，擔心再不復學，就拿不到畢業證）；焦慮反應相對于現實因素越強，病理程度就越重（例如，病人擔心要好同學會講自己吃飯吃得慢，會催自己快吃，怎么辦？），如果有焦慮反應，卻找不到現實因素，稱游離性焦慮（例如，病人只是模糊的焦慮，憑感覺對未來感到不安），這種焦慮的病理程度最重。
⒉廣泛性焦慮：由于病人有焦慮素質，所以擔心這時擔心的閾值很低，擔心的閾值低。就導致他擔心的事情多，病人擔心的事情一個接一個，稱廣泛性焦慮。病人說，“從小到大，腦中一直有心事，等后一個心事冒出來，前一個心事才不想”。
⒊雙重判斷：病人自我思考時，就想萬一發生怎么辦？總得想個應對方案，故繼續焦慮下去；當想與人討論時，知道自己焦慮的不合理，不好意思說。例如，病人高三時考試想考高分，事后擔心這否是正常心理？自知一點意義沒有，煩了兩年，從不敢與人討論。
㈡分型
⒈按時間分型：喻東山按照焦慮相對于焦慮目標的時間分為事前焦慮、事中焦慮和事后焦慮。事前焦慮是擔心將來發生不良后果，又叫期待焦慮，考前焦慮屬事前焦慮。病人對尚未發生的事情害怕，真的發生，倒反而不怕了。例如，擔心宿舍同學講她不好，真的人家講她不好，她反而不在乎了。事中焦慮是進入當前境遇就焦慮，離開就不焦慮，性質像恐怖，但焦慮反應沒有恐怖重，引起焦慮的境遇比恐怖多。例如，“過立交橋，怕橋塌下來砸死我，在侯診室，害怕小偷用刀劃開丈夫的口袋偷東西”。事后焦慮是病人遭遇事件當時無焦慮反應，事后才開始擔心。因為當時正在應對事件，想不到那么多，等事件過去后，回想起來才擔心。例如，與醫生講話,事后擔心是否說錯了。
⒉分離焦慮：分離焦慮是病人與他依戀的人一分開就焦慮，屬事中焦慮。例如，17歲男性，從小到大一直與父親一起睡，即使睡著，父親離開他，病人夜里醒來，還要父親過來睡，或上父親的床上睡。
⒊環境變動焦慮：喻東山杜撰這一術語，是指周圍環境一有變化，病人就焦慮，見于智力障礙，屬事中焦慮。例如，病人夏天不肯脫衣服，冬天不肯加衣服。
⒋抑郁癥的焦慮：抑郁癥病人可為當前狀態而焦慮，擔心自己的病好不了，這是事中焦慮；抑郁癥病人看不到未來，對未來擔心，這是事前焦慮；抑郁癥很少有事后焦慮。
⒌精神病性焦慮：精神病性焦慮是繼發于妄想、幻覺、感知綜合障礙的焦慮（例如，感到被害而緊張，感到身上有涼氣上竄，認為旁邊有鬼而緊張，看到父親的嘴像狼嘴一樣，故害怕），精神病癥狀出現才焦慮，消失就緩解，屬事中焦慮。
二.軀體性焦慮
當焦慮事件占領意識，又不能用言語表達時，只有通過體訴表達出來，這些體訴找不到內科原因，稱軀體性焦慮，分為神經、運動、交感、副交感四方面。
⒈神經系統： ⑴感覺異常：例如，局部發麻、針刺感、被壓住感、無感覺，⑵疼痛：頭痛，兩肋部疼痛，肌肉、關節、骨骼像感冒一樣酸痛，渾身痛，⑶精力不足：頭昏、眼花、無力、性欲低。
⒉運動系統：在頭部，頭皮肌張力增強引起頭繃緊，發硬感。有的病人肌肉能控制耳朵，焦慮時肌張力增強，耳朵就豎起來。在頸部，當頸后肌張力增強時，頸子發硬，頸肌無力，好像撐不住頭；在發聲系統，說話有氣無力，吐詞不清，；在胸部，肋間肌肌張力增強有壓緊感；在四肢，腿肚不適。
⒊交感興奮：在循環系統，去甲腎上腺素（NE）激動心臟β受體，引起心動過速，表現心慌，生氣就心慌，說話多就心慌，心慌的站在路邊要暈倒，上樓時要倒下，但未倒過，心電圖正常。NE激動外周血管上的α1受體，引起血管收縮，表現手腳冰涼，乙酰膽堿激動汗腺上的毒蕈堿受體，引起出虛汗。在胃腸系統，NE抑制胃腸蠕動，表現上腹脹滿、肚子脹氣；在泌尿系統，NE激動膀胱括約肌上的α1受體，表現膀胱括約肌痙攣，導致境遇性排尿困難，有人在旁就尿不出。
⒋副交感興奮：在消化系統，虛弱的病人交感一興奮就衰竭，副交感遂脫抑制性興奮，乙酰膽堿釋放增加，增加腸平滑肌蠕動，表現一緊張就拉肚子。在循環系統，乙酰膽堿釋放增加，擴張外周血管平滑肌，身上潮熱。在呼吸系統，乙酰膽堿釋放增加，支氣管粘液腺分泌增加，表現隔幾分鐘咽喉就積蓄痰液，不吐不能呼吸，影響睡眠。上課時嗓子里總有痰，一下課就去廁所吐。
三.伴發癥狀
焦慮的伴發癥狀分為知、情、意、行、醒五類。
⒈知：⑴降低認知效率：焦慮病人因為擔心，不能集中注意去學習和工作；因為警醒增高，不能平靜地深入思考。⑶影響判斷：正常人考慮問題時權衡利弊，然后決定取舍。焦慮病人評價利弊時，有時認為利弊各占50%時，表現猶豫不決；有時片面放大弊的評價，導致該反抗的不敢反抗。病人說，“面對別人的肆意責難和挖苦不敢反抗，不敢拒絕別人不合理的要求。”
⒉情：當焦慮的警醒度高到一定程度時，有陣發性要失控感，一次持續2～3分鐘
⒊意：⑴反復求證：病人為了驗證他的焦慮推測，到網上到處查證據。⑵過度努力：當病人負責某項任務時，常把任務看得過重（超價觀念），緊張的喘不過氣來，付出常人無法想象的努力，與所完成的工作相比，未免小題大做。
⒋行：⑴刻板模式：生活方式一變，病人便感到不安全。例如，飯后半小時準時服藥，晚飯后1小時準時運動，這是環境變動焦慮的一種表現。⑵安全行為：境遇性焦慮的人出行要帶著抗焦慮藥，才感到安全，身上不帶藥就不安全。⑶沖動行為：當皮質張力減退時，抑制不住皮質下的焦慮和沖動行為，故焦慮和沖動行為可以伴現，例如，一位軀體形式障礙女性，一天晚上感到電瓶質量不好，當時正下大雨，病人不聽勸解，非要立即去換。⑷回避行為：病人因怕想焦慮的事情，通過貪睡來回避。病人常因負面新聞而勾起焦慮，從而回避看這些負面新聞。例如，電視上介紹精神分裂癥的事，就想自己是否是精神分裂癥，看電視上講有人跳樓自殺，想自己將來會不會跳樓，故換臺，如果家人在看，自己就躲避。⑷運動增加：多數焦慮病人是默默地沉思，并沒有運動增加，只有部分嚴重焦慮病人才有激越和坐立不安。
⒌醒：焦慮病人因為警醒性增加，所以常有失眠、浮想聯翩；聽覺中樞警醒度增強引起聽覺增強，怕吵；視覺中樞警醒度增強引起視覺增強，怕亮；旁中央小葉警醒度增強引起神經性尿頻，頻繁入廁。
四.影響因素
對焦慮的影響因素分為惡化因素和改善因素。
㈠惡化因素
⒈空閑時：病人精神閑下來就焦慮，有人打岔就緩解，故病人總想找人聊天。每晨一醒就擔心，要趕快起來，不起來就擔心的難過。
⒉傍晚時：每天下午4～5點鐘，因疲勞而皮質張力減退，皮質下的杏仁核和海馬功能興奮，加重焦慮。
⒊新環境：作為防御本能，當進入陌生環境時，警醒度增高，焦慮病人平時的警醒度已較高，當進入新環境時，警醒度進一步增高，加重焦慮。
⒋抑郁時，高警醒度性抑郁加重焦慮，如果該抑郁癥病人的抑郁晨重夕輕，則焦慮也是晨重夕輕。
⒌藥源性焦慮：阿立哌唑部分激動D2受體，增加警醒度，誘發焦慮。
㈡改善因素
⒈睡眠充足：當焦慮病人睡眠充足時，皮質張力增高，可抑制皮質下焦慮。而焦慮病人因為警醒度增高，傾向晚睡晚起，晚睡易，晚起則為上班上學所不容許，導致睡眠不足，皮質張力減退，皮質下脫抑制性焦慮。
⒉專注操作：如彈鋼琴、寫毛筆字，可增加皮質張力，抑制皮質下焦慮，緩解焦慮，病人說，“我做事不能停，一停下來就煩”。相反，如果無需專注的操作（如在跑步機上跑步），未必能抑制焦慮。
五.鑒別
⒈妄想：焦慮是對非現實不良后果的過度擔心，但不確信，如果確信，就是妄想。例如，病人擔心妻子與領導有無不正當關系？自知是我懷疑，不是妻子問題，這是焦慮，不是嫉妒妄想。如果瞬間確信，事后又知道不是怎么回事，則為不成熟關系妄想。例如，別人一發聲，擔心講自己，具體講什么，病人也不知道，幾分鐘后才反應過來，這是自己的主觀感受。
⒉疑病超價觀念：焦慮癥的疑病只是擔心，但不去看病，在家干著急，或去看病，檢查結果正常就算了；疑病癥的疑病超價觀念是立即去看病，檢查結果正常仍不放心，還要去另一醫院再查，一個醫生的再保證不放心，還要去其他醫生那里尋求再保證。
六.治療
焦慮的治療分為自我應對和藥物治療兩部分。
㈠自我應對
⒈降低警醒度：在中樞，讓自己的思維變模糊；在外周，讓自己的肌肉從肢體遠端向近端逐節松弛，導致深感覺向中樞傳送的信號減少，降低警醒度，抵抗焦慮。
⒉打斷焦慮思維：使用思維中斷術，例如拍手，猛地彈擊手腕上的橡皮筋，打斷焦慮思維。
⒊啟動積極思維：用想象愉快場景去排擠焦慮思維。例如，病人自語時講一些讓自己高興的事情；用讀書去強化積極思維和感受；用程序性工作去提高積極性。
⒋脫敏治療：病人對微小的事件就過度擔心，讓病人反復面臨過度擔心的場景，他發現，并沒有引起他擔心的結果，從而逐漸消除這種擔心。
㈡藥物治療
焦慮的病理程度越重，藥物干預效果越好。
⒈增加5-羥色胺可遲鈍情感：焦慮是擔心的情感反應過強，選擇性5-羥色胺回收抑制劑（SSRIs）增加5-羥色胺能，遲鈍這種過強的情感，導致擔心時間縮短，擔心程度變輕，對精神性焦慮效果好，但要等2周才見效。
⒉抑制警醒度緩解焦慮：擬γ-氨基丁酸抑制中樞，抗焦慮；苯二氮卓類藥物（例如氯硝西泮、阿普唑侖）擬γ-氨基丁酸抑制中樞，抗焦慮，對軀體性焦慮效果好；擬α1受體和擬H1受體增加警醒度，引發焦慮，氯氮平、奧氮平、阿米替林、多慮平、米氮平抗抗α1受體和抗H1受體，抗焦慮。通過抑制中樞警醒度緩解焦慮的作用起效快（1小時），缺點是以降低警醒度為代價，調整得當，可能更精神；調整不當，常有鎮靜和嗜睡。
⒊精神病性焦慮：這種焦慮用低效價抗精神病藥（例如氯丙嗪、喹硫平、氯氮平）治療，一方面通過抗D2受體而抗精神??；另一方面通過抗α1受體和抗H1受體抗焦慮，標本兼治?；蛴糜械托r性能（抗α1受體和抗H1受體）的高效價藥物奧氮平治療。次選高效價抗精神病藥如奮乃靜、利培酮治療，不選警醒作用強而抗精神病效應弱的阿立哌唑治療。
⒋抑郁性焦慮：當焦慮伴抑郁時，不能單用苯二氮卓類藥物，因為苯二氮卓類藥物加重抑郁，一般需聯合SSRIs治療，既抗焦慮又抗抑郁；也可單用一種鎮靜性抗抑郁藥，如米氮平、阿米替林或多慮平，既抗焦慮，又抗抑郁；不贊成單用擬NE能抗抑郁藥，例如文拉法辛、度洛西汀、瑞波西汀。如果是雙相抑郁伴發的焦慮，則以鎮靜性心境穩定劑（如奧卡西平）和/或鎮靜性不典型抗精神病藥（如喹硫平、奧氮平）治療焦慮和抑郁，不用阿米替林、多慮平、擬NE能抗抑郁藥以及帕羅西汀，以免誘發躁狂。
⒌療效評價：焦慮改善從兩方面評價，一是焦慮的程度比療前減輕百分之多少，二是焦慮的持續時間比療前縮短百分之多少？如果原來焦慮影響生活、工作，現在不影響，就是程度減輕；如果原來焦慮沒有間歇期，現在有了間歇期，就是持續時間縮短。
⒍轉歸：廣泛性焦慮是素質焦慮起決定性作用，用抗焦慮藥和/或SSRIs治療，明顯改善焦慮，但往往有殘余癥狀，只是多少不同而已，即使藥量不變，焦慮也可自發波動。